PENGUMUMAN Diberitahukan kepada warga masyarakat Desa Sambogunung bahwa Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
(P3D) Desa Sambogunung membuka pendaftaran Perangkat Desa Formasi KEPALA URUSAN UMUM DAN TATA USAHA 
dan KEPALA SEKSI PELAYANAN, dengan syarat sebagai berikut :

A. PERSYARATAN UMUM

1. Perangkat Desa diangkat oleh Kepala Desa dari Warga Desa Sambogunung yang telah memenuhi persyaratan.
2. Persyaratan Calon Perangkat Desa Sambogunung sebagaimana dimaksud pada point 1 adalah :
a. Warga Negara Republik Indonesia;
b. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan 
Republik Indonesia, dan Pemerintah;
d. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau sederajat;
e. Berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun terhitung tanggal 28 Nopember 2022;
f. Sehat jasmani dan rohani;
g. Berkelakuan baik;
h. Jujur dan adil;
i. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
j. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum 
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau 
lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan 
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan 
berulang-ulang; dan
k. Tidak pernah dinyatakan bersalah berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum 
tetap karena melakukan tindak pidana narkotika dan psikotropika, tindak pidana korupsi, tindak pidana terorisme 
dan/atau tindak pidana makar terhadap keamanan Negara.
3. Mampu mengoperasionalkan komputer/laptop.
4. Pegawai Negeri Sipil yang akan mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa selain harus memenuhi persyaratan 
sebagaimana point 2 wajib memperoleh izin tertulis dari pejabat Pembina kepegawaian.
5. Anggota atau Pimpinan BPD yang akan mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa, selain harus memenuhi 
persyaratan sebagaimana point 2 harus mengundurkan diri sebagai anggota/atau pimpinan BPD paling lambat 3 
(tiga) hari sejak Tim P3D mengumumkan pendaftaran Bakal Calon.
6. Perangkat Desa yang ada yang akan mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa, selain harus memenuhi persyaratan 
sebagaimana point 2 harus mengundurkan diri sebagai perangkat desa paling lambat 3 (tiga) hari sejak Tim P3D 
mengumumkan bakal calon.
7. Tenaga Honorer atau Pegawai Tidak Tetap yang akan mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa selain harus 
memenuhi persyaratan sebagaimana point 2 wajib memperoleh izin tertulis dari pimpinan Organisasi Perangkat 
Daerah yang bersangkutan.
8. Tenaga Honorer atau Pegawai Tidak Tetap sebagaimana pada point 6 yang diangkat menjadi perangkat desa wajib 
berhenti dari Tenaga Honorer atau Pegawai Tidak Tetap.

B. PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. Pendaftaran Bakal Calon dilakukan dengan cara mengajukan Surat Permohonan yang ditulis tangan di atas kertas 
segel atau bermaterai cukup kepada Kepala Desa melalui Tim P3D, dengan melampirkan :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir 
oleh Pejabat yang berwenang;
b. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian setempat;
c. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas 
segel atau bermaterai cukup;
d. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik 
Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai 
cukup;
e. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dan/atau Ijazah dari Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidaiyah 
sampai dengan ijazah tertinggi yang dimiliki dan telah disahkan oleh pejabat berwenang serta menunjukkan 
dokumen aslinya;
f. Foto copy Akte Kelahiran yang disahkan oleh Pejabat yang Berwenang serta menujukkan dokumen aslinya;
g. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah setempat;
h. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman penjara bermaterai cukup;
i. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai 
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun 
atau lebih;
j. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai 
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana narkotika dan psikotropika, tindak pidana korupsi, tindak 
pidana terosisme dan/atau tindak pidana makar terhadap keamanan Negara;
k. Izin tertulis dari pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;
l. Izin tertulis dari Kepala Satuan Organisasi Perangkat Daerah bagi Tenaga Honorer, Pegawai Tidak Tetap atau 
Pegawai Non PNS lainnya;
m. Daftar Riwayat Hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh bakal calon; dan
n. Foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar.
2. Surat Permohonan beserta lampiran sebagaimana dimaksud pada point 1 dimasukkan ke dalam amplop atau 
stofmap tertutup bertuliskan nama bakal calon dan jabatan perangkat desa yang dilamar. Stofmap warna biru untuk 
jabatan Kepala Urusan Umum dan Tata Usaha dan Stofmap warna kuning untuk jabatan Kepala Seksi Pelayanan.
3. Berkas pendaftaran sebagaimana dimaksud pada point 2 dibuat dalam rangkap 3 (tiga).

C. KETERANGAN LAIN

1. Pendaftaran dibuka tanggal 7 – 24 Nopember 2022. Pendaftaran ditambah 7 (tujuh) hari apabila belum ada yang 
daftar atau pendaftar hanya 1 (satu) orang.
2. Pendaftar harus menyerahkan sendiri berkas pendaftaran di Balai Desa pada Jam Kerja/Jam Dinas yaitu hari Senin –
Jum’at, pukul 08.00 – 13.00 WIB.
3. Verifikasi Berkas Bakal Calon dilaksanakan pada tanggal 28 Nopember 2022. Bakal Calon wajib hadir saat verifikasi 
berkas dan membawa dokumen asli yang dibutuhkan.
4. Pelaksanaan Ujian Penyaringan Perangkat Desa akan diberitahukan kemudian melalui undangan resmi.
5. Untuk contoh format kelengkapan berkas bisa ambil di Balai Desa atau hubungi No. Hp 085730107391.
6. Untuk informasi lebih jelas Bakal Calon bisa berkonsultasi ke Kantor Desa Sambogunung.

ISI FORMULIR DIGITAL

https://forms.gle/hn442tX511kdXDkDA

Desa Majalengka

Berkas pendaftaran dapat di unduh melalui link dibawah ini:

https://docs.google.com/document/d/11b3ng8kI8DVXhZMtRvxCLZPkAO3NRjSr/edit?usp=sharing&ouid=104573595846517880636&rtpof=true&sd=true

Atau